Травматизация внутреннего слоя матки (диагностические выскабливания, Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его которое позволяет восстановить достаточный объем полости матки для.

Отделение гинекологии

1

Тарасенко Ю.Н. 1 Салов И.А. 1 Ташухожаева Д.Т. 1 Маршалов Д.В. 1


1 ГБОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Министерства здравоохранения России»

Представлен обзор литературы, посвященный проблеме диагностики, лечения и профилактики формирования внутриматочных синехий у женщин репродуктивного возраста. В 90% случаев развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением гестации в связи с неполным абортом, замершей беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани. Результаты лечения индивидуальны и зависят от степени тяжести внутриматочных синехий, этиологии и длительности заболевания, используемых технологий для лечения. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива образования спаек используются адьювантная терапия эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочные катетеры, противоспаечные барьеры. В настоящее время ни один из существующих методов лечения и профилактики заболевания не является достаточно эффективным, что определяет необходимость комплексного подхода к решению проблемы и требует проведения дальнейших исследований для повышения эффективности мероприятий.

синдром Ашермана

внутриматочные синехии

1. Алгоритм восстановительного физиолечения женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией. / В.Н. Серов, Т.Б. Маланова, М.В. Ипатова, С.А. Мартынов. // Вестник восстановительной медицины. — 2006.- №4. — С.30-32.

2. Балханов Ю.С. Возможности восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук / Пермь. – 2009. – 25 с.

3. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 784 с.

4. Борцвадзе Ш.Н., Ажибладзе Т.А., Ишенко А.И. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – №5.– С.53-56.

5. Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая картина, диагностика и лечение / Е.Б. Рудакова, Т.Ю. Куриленко, В.В. Давыдов, В.П. Давыдов — 2012г. – 80 с.

6. Возможность применения препарата «Суперлимф» для профилактики развития внутриматочных синехий после проведения гистерорезектоскопии. /Е.А. Горбунова, Ю.Э. Доброхотова, Т.А. Чернышенко // Материалы VI регинального форума «Мать и дитя». – 2010. – С. 363.

7. Головина Е.Н. Офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М. – 2011. – 23 с.

8. Демина Т.Н., Майлян Э.А., Гюльмамедова И.Д. Современные взгляды на иммунологию гестационного процесса // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – Т.1, № 13.– С. 43-48.

9. Диагностика патологии полости матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия. / Э.Н. Попов., В.С. Корсак, Э.В. Исакова, О.И. Забелкина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2005.-N 3.- С.50-53.

10. Кузьмичев Л.Н., Алиева К.У., Ипатова М.В. Возможности восстановительной магнитотерапии в программе экстракорпорального оплодотворения // Проблемы репродукции.– 2006. — Специальный выпуск. — С 144.

11. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – 1997. – 45 с.

12. Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В. Возможности применения ферментного препарата Лонгидаза в комплексной терапии патологических изменений эндометрия // ConsiliumMedicum. — 2007. — №2. – С. 35-37.

13. Петров Ю.А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. … докт. мед. наук// М. – 2012. – 47 с.

14. Ранние сроки беременности (изд. 2-е, испр. и доп.) / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова. — Изд.: Медиабюро Статус презенс, 2009 г. – 480 c.

15. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа // Русский медицинский журнал. – 2004. – Т.12. – №13. – С. 741-742.

16. Серов В.Н., Силантьева Е.С., Соколова Ю.Ю. Комплексное применение интерференцтерапии и «сухих» углекислых ванн в лечении гемодинамических нарушений при имплантационных неудачах воспалительного генеза. //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2010.-N 5.-С.28-30.

17. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 24-27.

18. Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции: автореф. дисс. …канд. мед. Наук. — М., 2008 – 48 с.

19. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МИА, 2003. – 560 с.

20. Стругацкий В. М. Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве: Руководство / Под ред. В. М. Боголюбова. — 2-е изд. — М., 2007. — Т. 1—3.

21. Хорошун Н.Д., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография в диагностике маточного и трубного факторов бесплодия. // Новые технологии в лечении и диагностике гинекологических заболеваний. – М. – 2013. – С.118-119.

22. Шуршалина А.В. Клинико-морфологические особенности хронического эндометрита у женщин с нарушением репродуктивной функции: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2007. — 38 с.

23. A pilot study of Foley’s catheter balloon for prevention of intrauterine adhesions following breach of uterine cavity in complex myoma surgery. / S. Gupta, V.S. Talaulikar, J. Onwude [et al.] // Arch Gynecol Obstet. – 2013. -www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

24. A randomized, multi-center, clinical trial to assess the efficacy and safety of alginate carboxymethylcellulose hyaluronic acid compared to carboxymethylcellulose hyaluronic acid to prevent postoperative intrauterine adhesion. / T. Kim, K.H. Ahn, D.S. Choi [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. – 2012.–Vol.19, №6. – P.731-6.

25. Altered transcriptional regulation of cytokines, growth factors, and apoptotic proteins in the endometrium of infertile women with chronic endometritis. /C. Di Pietro, E. Cicinelli, M.R. Guglielmino[et al.] // Am J Reprod Immunol. – 2013/ — Vol.69, №5. – P.509-17.

26. Asherman J.G. Traumatic intra-uterine adhesions. // The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire.– 1950. –Vol.57, №6. – P.892–896.

27. Carmeliet P., Moons L., Luttun A. Synergism between vascular endothelial growth factor and placental growth factor contributes to angiogenesis and plasma extravasation in pathological conditions. // Nat. Med. — 2001. – №5. – P.575-583.

28. Ceccaldi PF, Nguyen T, Mandelbrot L. Unusual synechia at hysterosalpingography: intrauterine fallopian tube after surgical abortion. // Fertil Steril. – 2011. – Vol.95, №6. – P.2078-2079.

29. Chen Y., Chang Y., Yao S. Role of angiogenesis in endometrial repair of patients with severe intrauterine adhesion. // Int. J. Clin. Exp. Pathol. – 2013. – Vol.15, №6 (7). – P.1343-1350.

30. diZerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair. // Eur. J. Surg. – 1997. –№577. – P.10-16.

31. Efficacy of a polyethylene oxide-sodium carboxymethylcellulose gel in prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery. / A. Di Spiezio Sardo, M. Spinelli, S. Bramante[et al.] //J Minim Invasive Gynecol. – 2011. — Vol.18, №4. – P.462-469.

32. Endometrial regeneration using autologous adult stem cells followed by conception by in vitro fertilization in a patient of severe Asherman’s syndrome. / E.M. Myers, B.S. Hurst, C.B. Nagori [et al.] // J Hum Reprod Sci. – 2011. – Vol.4, №1. – P.43-48.

33. Epidemiological profile, etiological diagnosis and prognosis of uterine synechias: report of 86 cases. / W. Daaloul, N. Ouerdiane, A. Masmoudi [et al.] // Tunis Med. – 2012. – Vol.90, №4. – P.306-310.

34. Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome. / D. Yu, T.-C. Li, E. Xia [et al.] // 2008. –Vol.89, №3. – P.715–722.

35. Hatasaka H.Clinical management of the uterine factor in infertility. // Clin Obstet Gynecol. – 2011. – Vol.54, №4. – P.696-709.

36. Heinonen P.K. Intrauterine adhesions—Asherman’s syndrome. Duodecim. 2010. – Vol.126, №21. – P. 2486-91.

37. Hysterosalpingography versus sonohysterography for intrauterine abnormalities. / U.C. Acholonu, J. Silberzweig, D.E. Stein [et al.] // JSLS. – 2011. – Vol.15, №4. – P.471-474.

38. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. // D.T. Rein, T. Schmidt, A.P. Hess [et al.]// J. Minim. Invasive Gynecol. – 2011. –Vol.18, №6. – P.774-8.

39. Jones K. Ambulatory gynaecology: a new concept in the delivery of healthcare for women // Gynecological. Surgery. — 2006. — Vol. 3, № 3. — Р. 153-156.

40. Kodaman P.H., Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success? // Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. – 2007. – Vol.19, №3. – P.207–214.

41. Management of intrauterine adhesions: A novel intrauterine device. / C.H. Tu , X.L. Yang, X.Y. Qin[et al.] // Med Hypotheses. –2013. – S 0306-9877(13)00269-7.

42. March C.M. Intrauterine adhesions. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. – 1995. – Vol.22, №3. – P.491–505.

43. March C.M. Management of Asherman’s syndrome. // Reproductive BioMedicine Online. – 2011. – Vol.23, №1. – P.63–76.

44. Panayotidis C., Weyers S. Intrauterine adhesions (IUA): has there been progress in understanding and treatment over the last 20 years? // Gynecological surgery. — 2009. — Vol. 6, № 3. — P. 197-211.

45. Post-abortion hysteroscopy: a method for early diagnosis of congenital and acquired intrauterine causes of abortions. / E. Cogendez, Z.N. Dolgun, I. Sanverdi[et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2011. – Vol.156, n1. – P.101-104.

46. Post-curettage and aspiration synechiae: is there value in an anti-adhesion agent?/ H. Fernandez, J.L. Benifla, X. Fritel[et al.] // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). – 2012. –Vol.41, N2. – P.8-12.

47. Prevalence of Asherman’s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion. / I.C. Westendorp,W.M. Ankum, W.J. Mol B. [et al.] // Hum. Reprod. –1998. – Vol.13, N12. – P.3347–3350.

48. Schenker J.G., Margalioth E.J. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. // Fertil. Steril. – 1982. — №37. – P.593–610.

49. Stefanescu A, Marinescu B. Diagnostic hysteroscopy — a retrospective study of 1545 cases. // Maedica (Buchar). – 2012– Vol.7, №4.–P. 309-314.

50. Valle R.F., Sciarra J.J. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1988. — №158. — P.1459-1470.

В настоящее время бездетные браки остаются важной медицинской и социальной проблемой. При этом наиболее актуальной в современном акушерстве является проблема невынашивания беременности. Обусловлено это, прежде всего, тем, что невынашивание беременности является одной из главных составляющих репродуктивных потерь [2,22].

По данным литературы, у женщин с патологией репродуктивной системы отмечается высокая частота хронических эндометритов [14]. Воспалительные заболевания органов малого таза и хирургическое вмешательство в полости матки — известные факторы развития хронического эндометрита, одним из проявлений которого являются внутриматочные синехии, приводящие к вторичному бесплодию. У больных с бесплодием внутриматочные синехии наблюдаются более чем в половине случаев [9].

Маточный фактор в структуре нарушений репродуктивной функции женщин составляет 24-62%. [3,17,25]. В Российской Федерации стране в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний. Доля женщин с внутриматочными синехиями варьирует от 3 до 13% [3,36]. В работах В. М. Сидельниковой и Г. Т. Сухих была показана частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности до 70% [17]. По данным В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович, более 60% женщин с невынашиванием беременности имеют гистологически подтвержденный хронический эндометрит [19].

По данным Рудаковой Е.Б. и соавт. в 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [5]. Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия [1,3,35].

Впервые внутриматочные спайки, или синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Fritsch в 1854 г., но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов [26]. С этого времени общепринятым термином, обозначающим внутриматочные синехии, стал синдром Ашермана.

В 90% случаев развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением гестации в связи с неполным абортом, замершей беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани. Синдром Ашермана чаще всего встречается после неполного аборта (50%), послеродового кровотечения (24%) и артифициального аборта (17,5%) [50]. При необходимости проведения повторного кюретажа полости матки, вероятность развития синехий увеличивается на 8%, и достигает 30% при проведении манипуляции в третий раз. При замершей беременности вероятность возникновения внутриматочных синехий зависит от периода времени, прошедшего между гибелью эмбриона и эвакуацией полости матки, достигая при этом 30,9% [47]. Наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении в последующем также способствует формированию внутриматочных синехий [24].

В исследовании Петрова Ю.А. детализация гистероскопических «находок», в зависимости от варианта ранних репродуктивных потерь, позволила выявить, что наиболее часто внутриматочные синехии развиваются при самопроизвольном выкидыше и неразвивающейся беременности у каждой десятой (10%), что практически в два раза больше, чем при артифициальном аборте (7,1%) и в три раза — при неудачах экстракорпорального оплодотворения (3%) [13].

Наличие синехий способствует увеличению частоты внематочной беременности, привычного невынашивания, преждевременных родов и аномальной локализации плаценты [48].

Есть несколько теорий образования внутриматочных синехии: травматическая, инфекционная, нейровисцеральная [26].

Повреждение базального слоя эндометрия приводит к частичной или полной облитерации полости матки с поверхностью дефектного эндометрия и формированием волокнистых синехий между стенками матки [43]. Пациенты с синдромом Ашерман обычно имеют нарушения менструального цикла, такие как аменорея или гипоменорея, бесплодие или невынашивание беременности [3,17,33,40].

Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия, что формирует соединительнотканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии различной степени выраженности [46,50].

Существует несколько классификаций внутриматочных синехий: О. Sugimoto (1978), С. March, R. Izrael (1981). С1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:

  • I степень. Тонкие или нежные синехий — легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.
  • II степень. Одиночная плотная синехия — соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
  • II а степень. Синехий только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.
  • III степень. Множественные плотные синехий — соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.
  • IV степень. Обширные плотные синехий с (частичной) окклюзией полости матки — устья обеих маточных труб частично закрыты.
  • Vа степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью — с аменореей или явной гипоменореей.
  • Vb степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью — с аменореей.

Наиболее удобна и часто используемая классификация внутриматочных синехий по распространенности и степени облитерации полости матки (С. March, R. Izrael; 1981):

  • I степень — вовлечено менее 1/4 объема полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;
  • II степень — вовлечено от 1/4 до 3/4 объема полости матки, слипания стенок нет, есть только спайки, дно и устья труб частично закрыты;
  • III степень — вовлечено более 3/4 объема полости матки.

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:

  • легкие — синехий в виде пленки, обычно состоящие из базального эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;
  • средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;
  • тяжелые — соединительнотканные, плотные синехий, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

В США в 1988 г. принята классификация Американской ассоциации по бесплодию (ААБ). Эта классификация несколько громоздка, так как ведётся подсчёт баллов по трём разделам: степени вовлечения полости матки, типу синехий и нарушению менструальной функции (в зависимости от выраженности этих показателей). Затем подсчитывают баллы. Различают три стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжёлую (III).

По мнению отечественных исследователей [11,13], основными звеньями патофизиологического механизма преобразования фибринозных сращений в фиброзные спайки являются:

  • длительная персистенция повышенного числа популяции полиморфно-ядерных лейкоцитов, активированных макрофагов и тучных клеток;
  • снижение числа резидентных макрофагов на ранних сроках после операции;
  • активизация свободнорадикального окисления за счет накопления активных форм кислорода;
  • выработка медиаторов воспаления и других биологически активных веществ.

Наиважнейшими клетками, участвующими в данном процессе, являются: полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги, мезотелиальные клетки и фибрин. После механического повреждения макрофаги проявляют повышенную фагоцитарную, «дыхательную» и секреторную активность и через 5 дней становятся основными клеточными компонентами популяции лейкоцитов. Макрофаги также способствуют миграции новых мезотелиальных клеток к поврежденной поверхности. Именно эти новые клетки формируют сначала небольшие «островки» на поврежденной поверхности, а затем и тонкие пласты из мезотелиальных клеток. Через 5-7 дней после повреждения реэпителизация заканчивается [15,29].

Длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза, что поддерживает персистенцию инфекционного процесса. Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия. Продолжающаяся депрессия локальной фибринолитической активности под влиянием провоспалительных факторов усиливает ангиогенез в первичных фибринозных сращениях, что усугубляет морфологические изменения в тканях матки, формирует соединительно-тканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии разной степени выраженности [12,13,22,25].

В настоящее время доказано и подтверждено в экспериментах на животных изменение состояния ангиогенеза, точнее его повышение, или проангиогенный сдвиг, при формировании спаек. Изучено несколько механизмов, объясняющих влияние сосудисто-эндотелиального фактора роста на активацию ангиогенеза путем взаимодействия с его рецептором посредством гипоксией-индуцированного фактора роста [15,27,29]. Большое значение в активации ангиогенеза также играет плацентарный фактор роста, воздействующий на эти процессы посредством ряда механизмов.

Комплексность механизмов формирования спаек, недостаточное понимание патогенеза их образования приводит к тому, что до настоящего времени не существует полноценных способов их профилактики [30].

Для диагностики внутриматочных синехий применяют гистеросальпингографию, ультразвуковую диагностику, гистероскопию.

Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера последних и их распространенности. Обычно синехии проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения неправильной формы и различных размеров. Плотные множественные синехии могут разделять полость матки на большое количество камер различного размера, соединенных между собой мелкими протоками. Такую конфигурацию матки не удается определить при гистероскопии; она может дать информацию только о первых нескольких сантиметрах нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество может находить пути через сложные лабиринты и необлитерированные пространства. При гистеросальпингографии часто получают ложноположительные результаты из-за обрывков эндометрия, слизи, искривлений полости матки [3,21,28,33,37].

Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются неровные контуры эндометрия, прерывистое М-эхо, при гематометре определяется анэхогенное содержимое в полости матки [3,33,37].

Магнитно-резонансная томография при необходимости может быть использована для диагностики внутриматочных синехий. Однако высокая стоимость обследования и сложность интерпретации полученных результатов не всегда дают клиницисту возможность применить этот метод в качестве скринингового [44].

При гистероскопии синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи — сращения между стенками матки различной, плотности и протяженности, нередко уменьшающие объем полости матки, а иногда полностью ее облитерирующие. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя доступу в полость матки и оттоку содержимого из нее. Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета в виде паутины, иногда видны проходящие в них сосуды. Более плотные синехии определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам, реже — по центру полости матки. Множественные поперечные синехии обусловливают частичное заращение полости матки с множеством полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб [36,45,49].

Офисная гистероскопия является высокоэффективным доступным в амбулаторных условиях методом диагностики внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста, не требующим обезболивания [4,7].

Основным методом лечения является операция адгезиолизиса [44]. В настоящее время доступно несколько технологий: 1) тупое разделение нежных спаек тубусом гистероскопа во время гистероскопии, 2) механическое разделение спаек ножницами, введенными в полость матки через операционный канал гистерокопа, 3) воздействие иттрий-алюминивым гранатовым лазером, введенным в полость матки через операционный канал гистерокопа, 4) монополярная или биполярная энергия, 5) гидролаваж, 6) внутриматочный катетер, 7) флюороскопическая техника. Особый интерес представляет использование офисной гистероскопии для диагностики и лечения данной патологии. Общий уровень осложнений достигает 7% и, в основном, представлен перфорациями [39,44].

Результаты лечения индивидуальны и зависят от степени тяжести внутриматочных синехий, этиологии и длительности заболевания, используемых технологий для лечения. Очень важно, чтобы во время адгезиолизиса была восстановлена полость матки в своих нормальных размерах и сохранены островки эндометрия, за счет которых происходит регенерация внутренней поверхности полости матки [4,5].

Использование хирургической микрогистероскопии с микроинструментами и биполярной энергией в соответствии с концепцией «See and treat» [4,39,44] с использованием дополнительного УЗИ-контроля позволяет выполнять диагностику и бережное лечение внутриматочных синехий и синдрома Ашермана.

Эффективность хирургического лечения внутриматочных синехий составляет 85-90%, при этом репродуктивная функция восстанавливается всего у 23-35% женщин. Недавнее исследование показало, что степень выраженности внутриматочных синехий до гистероскопического адгезиолизиса в последующем влияет на вероятность наступления беременности и составляет у пациенток с легкой, средней и тяжелой степенями 64,7%, 53,6% и 32,5% соответственно [34].

Центральной проблемой современной репродуктивной медицины является предотвращение возникновения внутриматочных синехий у пациенток с перенесенными репродуктивными потерями [28].

В послеоперационном периоде для профилактики рецидива образования спаек используются адьювантная терапия эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочные катетеры, противоспаечные барьеры [3,13,31].

Необходимо помнить о возможности возникновения внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периода. У больных с подозрением на остатки плодного яйца или плаценты в матке целесообразно выполнять не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а осуществлять гистероскопию для уточнения расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмирования неизменного эндометрия [5,45].

По данным ряда авторов, краткосрочное размещение в полости матки инородных предметов (шары, катетеры, внутриматочные спирали) препятствует формированию внутриматочных синехий [42]. Так, в результате использования катетера Фолея в послеоперационном периоде у пациенток после миомэктомии при контрольном обследовании через 6 месяцев в 100% случаев синехии отсутствовали, в то время как в группе сравнения данный показатель составил 70% [23]. Катетер Фолея не только безопасен, но и эффективен в восстановлении репродуктивной функции, однако диапазон его использования ограничен в связи с необходимостью госпитализации.

С целью профилактики развития синехий предложено использовать препарат «Суперлимф» в виде внутриматочных орошений после операции и ректальных суппозиториев в течение 10 дневного курса. «Суперлимф» это лекарственная форма интерферона и комплекса природных цитокинов, включающих факторы роста, про- и противовоспалительные цитокины. Важная особенность «Суперлимфа» в том, что он регулирует синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов, стимулирует регенерацию, предупреждает образование грубых рубцов [6].

Для предупреждения возникновения синехий в послеоперационном периоде предложено проведение динамической офисной гистероскопии с использованием инстилляции в полость матки лечебного раствора лидазы 64 ЕД и гидрокортизона 125 мг в 20 мл изотонического раствора [8].

Исследование Назаренко Т.А. и соавт. показало, что эффективно включение ферментного препарата Лонгидаза® в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий после разрушения внутриматочных синехий, препарат способствует восстановлению морфофункционального состояния эндометрия [12].

Создание внутриматочной системы с двумя изолированными лекарственными рилизинг-системами, содержащими эстроген, а также цитокины призвано способствовать сохранению не только нормальной анатомии полости матки, но и восстановлению функциональной активности эндометрия за счет оптимизации регенеративных процессов в послеоперационном периоде [41].

В настоящее время перспективным направлением репродуктивной медицины является коррекция внутриматочной патологии с использованием стволовых клеток, которые, как было показано, обладают способностью идентифицироваться в клетки эндометрия в естественных условиях [32].

В результате анализа сравнительной эффективности карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты в профилактике возникновения внутриматочных синехий после гистероскопической коррекции была доказана более выраженная эффективность препарата карбоксиметилцеллюлозы [24].

Особое значение в профилактике возникновения синехий принадлежит и способу эвакуации полости матки.

В настоящее время актуальна тенденция к уменьшению инвазивности оперативной гистероскопии. Степень инвазии операции в основном определяется повреждением цервикального канала при введении гистероскопа в полость матки, а также воздействием различных видов энергий на эндометрий и миометрий. До недавнего времени практически любая внутриматочная патология могла быть устранена только путем использования метода оперативной гистероскопии с наружным диаметром гистероскопа более 7 мм или гистерорезектоскопии [3,7,34]. Данные операции считаются малоинвазивными, но требуют общей анестезии, сопровождаются травматизацией шейки матки при расширении её канала, риском серьезных осложнений. Устранение внутриматочной патологии при гистерорезектоскопии основывается на использовании электрической энергии, что обуславливает наличие термического повреждения эндометрия и миометрия.

Так, было показано, что удаление остатков трофобластической ткани под контролем гистероскопа при помощи гистерорезектоскопической петли без использования тока вызывает меньшую травматизацию и, в последующем, в меньшей степени способствует образованию внутриматочных синехий, чем проведение более распространенной в данном случае процедуры дилатации и эвакуации плодного яйца [38]. Неудачное опорожнение матки вне гистероскопической визуализации и полноценной реабилитации травмированного эндометрия формирует сущность хронического эндометрита ятрогенного происхождения [13].

В результате многочисленных исследований выявлено, что включение физических методов в алгоритмы восстановления после гинекологических операций и лечения хронического эндометрита, повышает частоту наступления и вынашивания беременности, оказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия и маточную гемодинамику [10,16,20].

Индуцированное применением физических методов ремоделирование молекулярных характеристик эндометрия, приводит к восстановлению его рецептивности: регрессу воспаления и фиброза, регуляции процессов ангиогенеза, регенерации и рецепции половых стероидов [18].

Актуальной проблемой в современных условиях является необходимость сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности, поскольку частота таковых предопределяет рост уровня хронического эндометрита и развитие внутриматочной патологии.

В настоящее время ни один из существующих методов профилактики формирования внутриматочных синехий не является достаточно эффективным, что требует проведения дальнейших исследований для повышения эффективности мероприятий с учетом данных о роли патофизиологической регуляции формирования синехий, в том числе и ангиогенеза.

Рецензенты:

Рогожина Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой Акушерства и гинекологии ФПКиППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, г.Саратов.

Буров Юрий Александрович, доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева», г.Саратов.


Библиографическая ссылка

Тарасенко Ю.Н., Салов И.А., Ташухожаева Д.Т., Маршалов Д.В. ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=9924 (дата обращения: 11.04.2020).



аномалии развития половых органов (внутриматочная перегородка); Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием что способствует восстановлению репродуктивной функции более чем в.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Выскабливание матки — что взять с собой в отделение

Диагностическое выскабливание цервикального канала *

Хирургическая манипуляция, суть которой состоит в выскабливании (или соскабливании) функционального слоя слизистой оболочки матки.

Выскабливание полости матки – это хирургическая манипуляция, суть которой состоит в выскабливании (или соскабливании) функционального слоя слизистой оболочки матки. Используется также термин РДВ («раздельное диагностическое выскабливание») – раздельным оно называется, так как осуществляется поэтапно – сначала производится выскабливание цервикального канала, а потом (отдельная манипуляция) – самой матки; диагностическим называется потому, что полученный соскоб отправят на гистологическое исследование для установления точного диагноза.

В процессе выскабливания удаляется только верхний слой эндометрия, поэтому впоследствии слизистая оболочка матки восстанавливается.

Соскобленный материал отправляется на гистологическое исследование. Это позволяет исключить вероятность того, что заболевание носит злокачественный характер. Это – основная цель выскабливания, осуществляемого в диагностических целях.

Показания к выскабливанию

  • нерегулярные месячные, кровянистые выделения из влагалища в период между двумя менструациями;
  • чрезмерно обильные длительные или болезненные менструации;
  • кровянистые выделения из влагалища после наступления менопаузы;
  • трудности с зачатием ребенка или бесплодие;
  • подозрение на рак матки.
  • перед плановой гинекологической операцией или процедурой по поводу миомы матки.

Противопоказания и возможные осложнения при процедуре выскабливания

Абсолютными противопоказаниями к выскабливанию являются острые инфекционные заболевания и воспалительные процессы половых органов.

При аккуратном и правильном подходе специалиста к данной манипуляции осложнений можно избежать. Однако, необходимо знать о возможных осложнениях выскабливания:

  • Перфорация матки.
  • Надрыв шейки матки.
  • Воспаление матки. Возникает в случае проникновения в матку микробов. В настоящее время, для профилактики инфекции матки после выскабливания, врачи назначают курс лечения антибиотиками.
  • Скопление крови в полости матки (гематометра). Если после выскабливания происходит спазм шейки матки – кровь, которая в норме несколько дней должна оттекать из полости матки, скапливается в ней и может инфицироваться и вызвать боли.
  • Повреждение слизистой оболочки (избыточное выскабливание) – если очень сильно и агрессивно производить выскабливание то можно повредить ростковый слой слизистой оболочки, что приведет к тому, что новая слизистая оболочка больше не вырастет.

Подготовка к процедуре

  • Осмотр и консультация гинеколога.
  • Общий анализ крови.
  • Коагулограмма (оценка свертывающей системы крови).
  • ЭКГ.
  • Анализы на гепатит В и С, RW (сифилис) и ВИЧ.
  • Мазок из влагалища (не должно быть признаков воспаления).

За 2 недели до выскабливания: прекратите прием любых лекарств и пищевых добавок (в том числе добавок на растительной основе), прием которых не был заранее оговорен с врачом, который будет проводить выскабливание. Некоторые лекарства могут изменять свертываемость крови и повышать риск кровотечения. Если вы принимаете лекарства по поводу какой-то серьезной болезни (например, гипертония, аритмия, эпилепсия) не прекращайте лечение, но обязательно расскажите врачу о лекарствах которые вы принимаете.

За 2-3 дня до выскабливания:

  • Откажитесь от половых контактов.
  • Не проводите спринцеваний и откажитесь от использования любых средств интимной гигиены. Для туалета половых органов используйте только теплую воду.
  • Прекратите использование любых лекарств в виде вагинальных свечей, таблеток или спреев, если их использование перед выскабливанием не было заранее оговорено с врачом.
  • Накануне выскабливания откажитесь от пищи и питья за 8-12 часов до проведения процедуры. Это необходимо для безопасного проведения анестезии.

Диагностическое выскабливание выполняют перед менструацией, за несколько дней до ее начала.

Анестезия при диагностическом выскабливании

Операция происходит под внутривенным наркозом – это разновидность общего наркоза. Срок его действия в среднем 15-25 минут.

Как выполняется раздельное диагностическое выскабливание

Выскабливание полости матки и цервикального канала в нашей клинике проводится в собственной операционной, оборудованной в строгом соответствии с действующими санитарно-гигиеническими нормами. В ходе операции применяется анестезиологическое оборудование с постоянным мониторингом состояния больной, одноразовые материалы, хирургическое оборудование и инструментарий ведущих производителей медицинской техники.

Пациентка располагается в гинекологическом кресле и анестезиолог выполняет внутривенный наркоз.

Врач вводит во влагалище гинекологическое зеркало, чтобы обнажить шейку матки. Специальными щипцами («пулевки» на концах этого инструмента находится зубчик) цепляет шейку матки и фиксирует ее. Специальным зондом (железная палочка) врач входит в канал шейки матки и проникает в полость матки, измеряя длину полости.

Выскабливание выполняется самой маленькой кюреткой. Кюретка представляет из себя инструмент, похожий на ложечку с длиной ручкой, один край которой заточен. Острым краем производится выскабливание. Соскоб, полученный из канала шейки матки, помещают в отдельную баночку. Если выскабливание сопровождается гистероскопией, то после расширения канала шейки матки, в полость матки вводится гистероскоп (тонкая трубочка с камерой на конце). Осматривается полость матки, все стенки. После этого производится выскабливание слизистой полости матки. Если у женщины были полипы – они удаляются кюреткой в процессе выскабливания. После окончания выскабливания, вновь вводится гистероскоп и проверяется результат. Если что-то осталось – вновь вводят кюретку и выскабливают, пока не будет достигнут результат.

По окончании процедуры диагностического выскабливания пациентка переводится в комфортабельную палату дневного стационара, где под контролем анестезиолога и среднего медицинского персонала она находится до полного пробуждения от наркоза. После окончания действия анестезии пациентка может быть выписана из клиники.

Последующее восстановление после раздельного диагностического выскабливания

В течение нескольких часов после выскабливания возможно появление обильных кровянистых выделений и кровянистых сгустков из влагалища. Это нормальное явление.

Через несколько часов выделения становятся менее обильными. Скудные кровянистые, мажущие, коричневые или желтоватые выделения после выскабливания могут сохраняться еще в течение 10 дней. Быстрое исчезновение выделений после выскабливания может быть признаком спазма шейки матки и скопления в матке сгустков крови. В этом случае небходимо незамедлительно обратиться к врачу.

В течение 2 недель после выскабливания нельзя:

  • Заниматься сексом;
  • Использовать вагинальные тампоны (можно использовать обычные прокладки);
  • Делать спринцевания;
  • Принимать ванну, посещать сауну или баню (можно принимать душ);
  • Заниматься тяжелым физическим трудом или интенсивными физическими упражнениями;
  • Принимать лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту (например, Аспирин).

! Срочно обратитесь к врачу если… !

  • у вас очень быстро прекратились кровянистые выделения из влагалища и появились боли в животе;
  • у вас поднялась температура выше 38°С;
  • у вас появились сильные боли в животе, которые не проходят после принятия обезболивающего;
  • у вас наблюдаются обильные кровотечения из влагалища, которые быстро наполняют гигиенические прокладки и не прекращаются в течение нескольких часов;
  • у вас появились обильные, дурно пахнущие выделения из влагалища;
  • ваше самочувствие резко ухудшается, вы испытываете головокружение, слабость или потеряли сознание.
Если в межменструальный период у пациентки присутствуют кровянистые выделения. Подготовка к выскабливанию. Подготовка к выскабливанию проста.

Диагностическое выскабливание с гистероскопией

 

 Проблема бесплодия на сегодняшний момент является очень распространенной, и число пациентов со сниженной репродуктивной функцией пока не имеет тенденции к снижению. Наиболее эффективный метод решения данной проблемы, ЭКО, не гарантирует 100% результата, и риск невынашивания после данных программ сравним с популяционным.

В связи с этим очень важное значение имеет тщательная подготовка к программам ЭКО и коррекция имеющихся отклонений в состоянии здоровья пациентов. Одним из значимых факторов успеха является маточный фактор (в частности, состояние эндометрия), в связи с чем актуальна тщательная подготовка эндометрия к программам ЭКО.

Наиболее распространенные патологии эндометрия

Наиболее часто встречаются следующие патологические процессы в эндометрии, требующие коррекции перед программой ЭКО:

гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия);
субмукозная миома матки;
внутриматочные синехии;
аномалии развития половых органов (внутриматочная перегородка);
хронический эндометрит.

Методы исследования состояния матки и эндометрия

С целью исследования состояния матки и эндометрия наиболее часто используются следующие методы:

УЗИ малого таза. Наиболее актуальным является проведение исследования на 1-2 чистый день после менструации, что позволяет оценить структуру эндометрия, его толщину, а также выявить наличие патологических образований. Следующее УЗИ целесообразно проводить примерно за неделю до ожидаемой менструации. В данном случае оценивается структура и наибольшая толщина эндометрия, анализируются показатели кровотока в матке и эндометрии.
Пайпель-биопсия эндометрия проводится на 8-11 день цикла с целью диагностики хронического эндометрита и в середине лютеиновой фазы для определения состояния рецепторного статуса эндометрия и оценки окна имплантации (то есть осуществляется иммуногистохимическое исследование), также определяются маркеры хронического эндометрита (СД 138).
Для оценки состояния органов малого таза и уточнения объема оперативного вмешательства в ряде случаев проводится МРТ.
Проведение Эхо-ГСГ или гистеросальпингографии, помимо исследования проходимости маточных труб, также позволяет оценить состояние полости матки, наличие в/маточных синехий, полипов, субмукозной миомы, выявить наличие внутриматочной перегородки.
С диагностической целью возможно проведение офисной гистероскопии с биопсией эндометрия для оценки состояния полости матки и исключения патологических процессов. При необходимости решается вопрос о возможном расширении объема оперативного вмешательства до проведения раздельного диагностического выскабливания.
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием проводится после двух неудачных попыток ЭКО или при наличии подозрения на патологию эндометрия по результатам УЗИ и пайпель-биопсии.

Коррекция патологий эндометрия

Удаление полипов и разделение внутриматочных синехий значительно увеличивает шансы на наступление и вынашивание беременности.

Миомы матки

При наличии субмукозной или интерстициальной миом, деформирующих полость матки, в 4 раза снижается вероятность имплантации, поэтому миомэктомия субмукозного узла обязательна до вступления в программу ЭКО. Согласно данным зарубежной литературы, миома размером менее 5 см, не деформирующая полость матки, не влияет на результаты ЭКО. По отечественным рекомендациям, при размере узла более 4 см, независимо от его расположения, перед ВРТ пациентке обязательно должна быть предложена операция.

Гиперплазия эндометрия

При наличии гиперплазии эндометрия (без атипии) у пациенток репродуктивного возраста после проведенного РДВ рекомендуется гормональная терапия на протяжении не менее 3-х месяцев (КОК, гестагены).

Внутриматочная перегородка

Методом коррекции при наличии внутриматочной перегородки может быть гистероскопия, при необходимости — диагностическая лапароскопия. Осуществляется иссечение перегородки, метропластика (эндоножницы, гистерорезектоскопия), что способствует восстановлению репродуктивной функции более чем в 60% случаев и значительному увеличению частоты живорождений.

Спайки

Стоит отменить, что любое хирургическое вмешательство на органах малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений (даже при безупречно проведенной операции).  Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время внутриматочных вмешательств. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии являются производные гиалуроновой кислоты.

Хронический эндометрит

Важно помнить, что любые внутриматочные вмешательства могут приводить к хроническому эндометриту, следствием которого будет проявление патологических процессов, препятствующих наступлению и развитию беременности.

Результаты гистологического исследования при ХЭ

При гистологическом исследовании тканей эндометрия на хронический эндометрит будут указывать следующие особенности:

лимфоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия;
плазматические клетки (даже обнаружение 1-2 клеток уже свидетельствует о наличии хронического эндометрита);
фиброз стромы;
деформация желез;
очаговая гиперплазия базального слоя (больше свидетельствует о воспалительном, а не о гиперпластическом процессе).

Коррекция состояния эндометрия при подозрении на хронический эндометрит

Для коррекции состояния эндометрия при подозрении на хронический эндометрит используют   различные подходы.

Антибиотикотерапия

При наличии лейкоцитарной инфильтрации по результатам гистологии используются антибиотики широкого спектра действия в течение 2-х последующих менструаций.

В случае преобладания процессов фиброзирования применение антибиотиков нецелесообразно, лечение направлено в большей степени на улучшение трофики.

Циклическая гормональная терапия

При достаточной толщине эндометрия по результатам УЗИ акцент делают на применении гестагенов. При толщине эндометрия менее 8 мм целесообразно использование эстроген-гестагенных препаратов: эстрогены (Эстрожель/Дивигель/Прогинова) с 5 по 25 день цикла + гестаген с 16 по 25 день цикла (в течение не менее 2-х циклов). Доза эстрогена подбирается индивидуально в зависимости от толщины эндометрия. Необходимо добиться увеличения толщины до 8 мм и более.

Из препаратов гестагенового ряда во время прегравидарной подготовки наиболее удобны микронизированный прогестерон и дидрогестерон (оба средства разрешены во время беременности). Микронизированный прогестерон и дидрогестерон назначают по следующим схемам (данные приведены согласно официальным инструкциям):

• микронизированный прогестерон 200– 300 мг перорально или интравагинально с 17-го по 26-й день цикла;

• дидрогестерон внутрь 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла.

Количество менструальных циклов с прогестероновой поддержкой лютеиновой фазы не ограничивается.

В этом случае средствами с доказанной эффективностью являются препараты прогестерона различных форм введения, подбор которых проводится исходя из индивидуальных показаний и предпочтений (вагинальная форма, особенно для работающих женщин, не всегда удобна, и предпочтение отдается пероральному прогестерону. И, напротив, при высокой лекарственной нагрузке вагинальное введение будет приоритетом).

Физиотерапия

С целью достижения противовоспалительного действия и уменьшения болезненных ощущений рекомендуется электрофорез – с цинком, новокаином, калия йодидом.

Для улучшения кровоснабжения органов малого таза и регуляции менструального цикла, а также с целью обезболивания назначается магнитотерапия.  

Для стимуляции роста эндометрия и улучшения работы яичников используется воздействие импульсивным током.

УВЧ устраняет боль и воспаление. Лазерное воздействие способствует росту и развитию эндометрия.

К другим физиотерапевтическим процедурам относятся лечебный массаж, углекислые и сероводородные ванны, парафиновые аппликации, гирудотерапия, грязелечение.

Метаболическая терапия 

Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. По показаниям применяются актовегин, аскорбиновая кислота и другие препараты.

На этапе подготовки эндометрия к программе ЭКО также нашли применение:

«скретчинг» эндометрия — нанесение травмы со стимуляцией последующей регенерации в зоне с формирующимся более функциональным эндометрием. Существуют обзоры как подтверждающие эффективность этого метода, так и полностью опровергающие целесообразность проведения скретчинга.
PRP-терапия (Autologous platelet-rich plasma), то есть лечение собственной плазмой крови, обогащенной тромбоцитами – клетками крови, в составе которых много альфа-гранул, содержащих большое количество факторов роста. Факторы роста играют ключевую роль в процессе регенерации тканей, активируют рост клеток и их обновление.
применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, в результате чего происходит стимуляция мезенхимальных полипотентных клеток базального слоя эндометрия, а также непосредственное участие в активации каскада цитокинов при росте и дифференцировке эндометрия.
внутриматочное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, газовой смеси СО2, N2 при резистентном эндометрии, УЗ-кавитация полости матки.

 

Автор статьи: Калинина Наталья Геннадьевна, врач гинеколог-репродуктолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник»

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Как делают выскабливание

Внутриматочная патология включает гиперпластические процессы с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки. У молодых пациенток это позволяет сохранить и восстановить детородую функцию, а у в виде метроррагий, или в сроки менструации — меноррагии, бесплодие.