К возникновению нарушений проводимости сердца приводят различные правой ножки пучка Гиса, а также блокады передней и задней ветвей левой.

Блокада ножек пучка Гиса: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика


• Сбой функции синусового узла, который ведет к тахикардии или брадикардии.

• Синдром слабости синусового узла, при этой патологии эпизоды брадикардии сменяются тахикардией.

• Нарушение проводимости внутри предсердий, или по пути от предсердий к желудочкам, или уже внутри желудочков сердца. Это нарушение ведет к блокадам.

• Образование в миокарде (сердечной мышце) дополнительных очагов, которые внезапно становятся способны вырабатывать импульсы сердечных сокращений (а мы уже знаем, что в норме такие импульсы вырабатываются в синусовом узле).

Причины нарушения проводимости сердца

Нарушение проводимости может быть вызвано как сердечной патологией, так и «внесердечными» факторами и болезнями. Проводимость может нарушиться из-за врожденных пороков сердца, после травм сердца или после перенесенного инфаркта, во время приема некоторых сердечных препаратов, в том числе антиаритмических – любое лечение проводится под строгим контролем и своевременным посещением лечащего врача.

Проводимость могут изменить так называемые электролитные нарушения, то есть изменение процентного содержания в клетках и в межклеточном пространстве калия, натрия, кальция, магния. Такой негативный эффект может дать длительный прием мочегонных препаратов, длительная диарея (понос), рвота. Факторы, провоцирующие нарушения проводимости, могут крыться в патологиях других органов и систем – заболевания эндокринной системы, болезнь почек, системные заболевания соединительной ткани(системная красная волчанка, системная склеродермия и другие серьезные нарушения).

Вредные привычки (в том числе злоупотребление алкоголем, кофе и даже шоколадом), стрессы, недостаточная продолжительность сна, влияние некоторых медикаментов (например, прием препаратов, снижающих массу тела), бездумное употребление фитопрепаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую систему (женьшень, хвойник, имбирь) тоже провоцируют нарушениенормальной проводимости сердца.

С сожалением приходится признать, что причины нарушения проводимости сердца и ритма часто остаются неизвестными. Во-первых, потому что поводов к этому обычно существует несколько. Во-вторых, потому что функции сердца до сих пор не достаточно изучены, слишком уж много факторов влияния на его работу. Но группы риска выделены статистически и сомнений не вызывают. Не вызывает сомнений также и то, что важную роль в поддержании нормальной проводимости сердца играет здоровый образ жизни.

Типичные жалобы при нарушении проводимости

На начальных стадиях жалобы при нарушении проводимости не отличаются от жалоб при нарушении автоматизма или возбудимости сердца. Поэтому любое состояние требует тщательного обследования. Чаще всего характер жалоб такой.

• Сердцебиение (сильные и учащенные сердечные удары). Такие жалобы характерны для тахикардии.

• Периодическое «выпадение» очередного сокращения, которое можно уловить и субъективно и объективно, если измерять ЧСС в течение 2 минут.

• Сердцебиение может сопровождаться головокружением или обмороком, в результате гипоксии, то есть недостаточного поступления в головной мозг кислорода с кровью.

• Боли в области сердца, часто по типу стенокардических: жжение за грудиной, одышка при обычной нагрузке. О том, что такое стенокардия, каковы ее проявления читайте в главе 4 Стенокардия и атеросклероз коронарных сосудов.

Аритмии при нарушении проводимости сердца

В начале этого раздела мы уже ознакомились с понятиями синусовая тахикардия и синусовая брадикардия. Эти нарушения ритма возникают в синусовом узле, то есть связаны с нарушением автоматизма, но не связаны с нарушением проводимости и возбудимости. Тахикардии, связанные с подавлением функции синусового узла – это предсердная и желудочковая тахикардия. О них читайте в разделе Возбудимость…/Как уловить экстрасистолию. Суточное мониторирование по Холтеру. Добавим только, что при нарушении проводимости характерны не только кратковременные пароксизмальные тахикардии (как и при нарушении возбудимости), но и постоянные не синусовые тахикардии, которые длятся более полугода.

Сейчас же мы будем говорить о наиболее угрожающих аритмиях, вызванных нарушением проводимости сердца: мерцанием и трепетанием сердечных отделов.

Мерцательная аритмия

На латыни мерцательная аритмия называется красноречиво: «сумасшествие сердца». Медики древности нарекли ее так, еще не зная, что при этой патологии нарушается эффективный синусовый ритм и сердце не может в достаточном объеме выталкивать кровь. Предсердия работают не только не синхронно, но совершенно беспорядочно, они трепещут и «мерцают». Вслед за предсердиями начинают неритмично и ускоренно сокращаться желудочки.

Группа риска

Мерцательная аритмия (мерцание, или фибрилляция предсердий), к сожалению, знакома многим постоянным пациентам кардиологов не понаслышке. У 40–50 летних людей мерцательная аритмия случается не часто, после 60 лет опасность повышается во много раз. А в пожилом возрасте каждый десятый испытал приступ мерцательной аритмии, что связано с постоянным усугублением патологии сосудов и сердца. Гипертония часто является основой для фибрилляции предсердий, поскольку повышенное давление приводит к растяжению камер сердца и предсердий.

Повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз) и злоупотребление алкоголем могут привести к трепетанию предсердий в молодом возрасте. Наследственный фактор тоже играет немаловажную роль.

Для развития аритмии пусковым механизмом часто становится нарушение электролитного баланса.

Если во время гриппа или острой респираторно-вирусной инфекции больной много потеет, но не восполняет потерю жидкости питьем, организм быстро теряет калий. Такой дисбаланс в принципе увеличивает риск аритмий и в том числе риск мерцательной предсердной аритмии!

Симптомы мерцательной аритмии

Субъективные ощущения при фибрилляции предсердий очень разнятся. Пожилые больные могут не ощущать дискомфорт. Трепетание предсердий определяется по ЭКГ случайно.

У других пациентов ЧСС достигает 200 ударов, появляется слабость вплоть до обморока. Иногда в течение нескольких дней человек игнорирует беспричинную усталость, одышку, ощущение тревоги и обращается за помощью, только если почувствует тупую боль в грудной клетке или резкое снижение артериального давления.

Если фибрилляция предсердий появляется приступообразно, ее называют пароксизмальной мерцательной аритмией.

Последствия и осложнения

При мерцательной аритмии несинхронно сокращаются камеры сердца, кровь в них может застаиваться. Это создает условия для образования сгустков, которые при сокращении сердца могут быть выброшены в кровь. Последствия зависят от того, удастся ли вовремя диагностировать осложнение и растворить кровяной сгусток. Иначе он превратится в тромб, перекрывающий какой-либо сосуд.

Прием значительного количества алкоголя во много раз повышает опасность проявления мерцательной аритмии.

Существует печальная статистика роста госпитализации мужчин молодого и среднего возраста с приступами мерцательной аритмии после новогодних праздников. Бессонная ночь и неумеренное употребление алкоголя выводят синусовый узел из строя и создают условия для нарушения проводимости сердца.

В большинстве случаев врачам удается снять приступ, поскольку кровеносные сосуды молодых мужчин не изношены. Однако есть повод задуматься о здоровом образе жизни!

У пожилых людей, сосуды которых поражены атеросклерозом (об атеросклерозе читайте в Главе 4 Стенокардия и атеросклероз коронарных сосудов), велика опасность закупорки сосудов головного мозга. Поэтому при мерцательной аритмии вместе с антиаритмическими препаратами назначают антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь).

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – это нарушение ритма, которое практически всегда связано с существующими патологиями сердечной мышцы: ревматическая болезнь, миокардиты, митральные пороки сердца, хроническая ишемическая болезнь сердца (читайте обо всех этих патологиях в следующих главах книги), фиброзные изменения в области синусового узла (то есть в месте впадения полых вен в правое предсердие).

Трепетание проявляется регулярными (ритмичными) сокращениями предсердий с частотой до 350 в минуту. На рис. 10 запечатлена запись трепетания предсердий.

Рис. 10. Запись ЭКГ при трепетании предсердий

Профилактикой данной аритмии может служить только своевременное лечение основного заболевания сердца. Тем более, что время для этого почти всегда есть. Посмотрите на таблицу и убедитесь, что «молодым» данный вид аритмии назвать, к счастью, нельзя!

Таблица 1

Частота возникновения мерцательной аритмии

Мерцание (фибрилляция) желудочков

Такое грозное нарушения ритма, как мерцание, или фибрилляция желудочков сердца, без оказания срочной кардиологической помощи приводит к смерти. Запуском мерцания желудочков является желудочковая тахикардия, о которой можно почитать в разделе Возбудимость…/Как уловить экстрасистолию. Суточное мониторирование по Холтеру. Мерцание желудочков всегда связано с тяжелой сердечной патологией. Тяжесть аритмии обусловлена отсутствием полноценного сокращения всех камер сердца, которое приводит к низкому кровоснабжению жизненно важных органов. А также высоким риском остановки сердца.

И более мы не будем говорить об этой аритмии только потому, что она не является первичным нарушением, не может наступить внезапно. При адекватном лечении сердечной болезни врач обязательно предупредит фибрилляцию желудочков.

Блокады сердца

Случается так, что при записи ЭКГ на профилактическом медосмотре в заключении врач пишет «блокада». А при этом человек и не подозревал, что болен, субъективные ощущения отсутствовали. Но чаще всего при блокадах сердца имеет место нарушение (замедление) сердечного ритма и ощущения «выпадения» ударов пульса.

Блокады, то есть нарушение проведения импульса по нормальным проводящим путям, могут возникать при любых поражениях сердечной мышцы (миокарда). К таким поражениям относятся стенокардия, миокардит, кардиосклероз, гипертрофия отделов сердца. Ни одну из этих патологий мы не оставим без внимания в последующих главах.

У спортсменов блокада может случиться при чрезмерных нагрузках на сердечную мышцу. Существует и наследственная предрасположенность к блокадам. Те больные, которым уже знакомо это нарушение, знают о такой классификации.

Блокада 1 степени – импульсы проводятся с существенным опозданием.

Блокада 2 степени, неполная – часть импульсов не проводится.

Блокада 3 степени, полная – импульсы совершенно не проводятся. Если импульсы на желудочки не проводятся, ЧСС может снизиться до 30 в минуту и ниже. Когда интервал между сокращениями достигает нескольких секунд, наступает «сердечный обморок», возможны судороги. Без медицинской помощи, к сожалению, такая блокада приведет к смерти.

Внутрипредсердной блокадой называют нарушение проведения импульса по предсердным проводящим путям, часто это ведет к несинхронной работе правого и левого предсердий. Состояние не так опасно, как блокада желудочков. Блокады отдельных веток проводящей системы сердца в принципе не требуют специального лечения, они лишь указывают на определенную патологию. При успешном лечении сердечной патологии такой симптом как блокада 1 или 2 степени уходит. Или же его нацеленно снимают лекарственные препараты.

Диагностика блокад

ЭКГ (электрокардиограмма) дает возможность оценить работу сердца только в момент исследования. А блокады могут возникать периодически – в этом коварство таких состояний! Чтобы выявить преходящие блокады, используют суточное мониторирование по Холтеру. Подробней о нем почитать можно в разделе Возбудимость – еще одна функция сердца/… Как уловить экстрасистолию. Суточное мониторирование по Холтеру.

Иногда для уточнения диагноза требуется эхокардиография. На этом виде исследования мы остановимся подробно после объяснения распространенной блокады ножек пучка Гиса.

Блокада ножек пучка Гиса

Если вы услышите от кардиолога сложное название «атриовентрикулярный узел», это обозначение предсердно-желудочкового узла на латыни (atrium – предсердие, а ventriculus – желудочек). Пучок проводящих волокон, идущих от предсердно-желудочкового узла, называют пучком Гиса, по имени известного немецкого анатома Вильгельма Гиса, иностранного члена Петербургской академии наук.

В конце XIX века доктор Гис исследовал микроскопическое строение сердца и описал 20-сантиметровый пучок проводящих волокон, заставляющий своевременно и синхронно сокращаться желудочки сердца.

Пучок Гиса разделяется на правую и левую ножки, идущие в обе половины сердца (рис. 11). Нарушения прохождения электрического импульса по длине пучка Гиса называют блокадами ножек пучка Гиса. Блокады отражаются на ЭКГ. Иногда они настолько искажают электрокардиограмму, что затрудняют диагностику патологии сердца.

Рис. 11. Проводящая система сердца

Блокада правой ножки пучка Гиса

Если человек чувствует себя хорошо, а электрокардиограмма фиксирует неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, – это вариант нормы. Вероятней всего, кардиографический эффект, зафиксированный случайно или вызванный возбуждением нервной системы. При незначительных субъективных ощущениях больного можно предположить, что существуют так называемые электролитные нарушения. То есть в организме недостает микроэлементов калия и магния. Такую проблему легко устранить – врач назначит соответствующие препараты и посоветует употреблять в пищу сухофрукты, богатые калием (изюм, урюк, инжир).

Полная блокада правой ножки может быть вызвана врожденными или приобретенными пороками сердца (стенозом митрального клапана, например, читайте о нем в Главе 3. Изменения митрального клапана), ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда (об этих патологиях читайте в Главе 4). Полная блокада может встречаться у людей без заболеваний сердца, но причину состояния выявить придется, поскольку нормальную проводимость системы надо восстановить.

Блокада одной ножки пучка Гиса (левой или правой) не опасна для жизни. Поскольку импульс обходным путем все же заставит желудочки сердца сократиться.

Как самостоятельное проявление, не связанное с патологией сердца, блокада ножек пучка Гиса может быть выявлена только на ЭКГ. И чаще всего не требует никакого лечения.

Не стоит пугаться, что во время полной блокады правой ножки пучка Гиса правая половина сердца перестает работать! Возбуждение к ней передается окольным путем: спасительный импульс приходит из левой половины сердца. Сложность этой ситуации заключается в том, что сначала сокращается левый желудочек, а потом импульс сокращения медленно передается к правому желудочку. В норме желудочки должны сокращаться одновременно и быстро, а при неполной блокаде замедление проведения импульса малозаметно или вообще не существенно.

При высокой частоте сердечных сокращений иногда проявляется блокада правой ножки пучка Гиса, которую называют тахизависимая блокада (то есть зависимая от тахикардии). Как только будет снята тахикардия, уйдет и блокада сердца.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (полная или неполная) всегда связана с поражением сердца. Она может свидетельствовать об инфаркте миокарда, кардиосклерозе, гипертрофии (увеличении) левого желудочка, о приобретенных пороках сердца, миокардите. Все эти заболевания описаны в последующих главах книги.

Другой причиной блокады может быть нарушение обмена кальция в организме и кальциноз (изменение клеточной структуры) проводящей системы сердца.

К сожалению, если обе ножки пучка Гиса будут полностью заблокированы, состояние приравнивается к блокаде 3 степени. Единственный способ устранения блокады в этом случае – имплантация кардиостимулятора.

Эхокардиография, или УЗИ сердца

Слово эхокардиография составлено из трех слов: «отголосок», «сердце» и «изображение». И оно совершенно точно характеризует метод исследования, который основан на улавливании ультразвуковых сигналов, отраженных от тканей и структур сердца. Сигналы эти преобразуются в изображение на мониторе. Исследование позволяет врачу оценить размеры сердца и его структур – желудочков, предсердий, межжелудочковых перегородок, толщину миокарда желудочков, предсердий. С помощью ЭХО (иными словами, УЗИ сердца) выясняют состояние сердечных клапанов, состояние перикарда и эндокарда внешней и внутренней сердечной оболочек соответственно (о всевозможных патологиях структур сердца читайте в следующих главах).

Измерения и специальные расчеты дают точное представление о массе сердца, его сократительной способности, объеме выбрасываемой крови. ЭХО используют во время операций на сердце – вводят через сосуды специальные зонды, которые позволяют следить за работой сердечных клапанов. Сегодня кардиологи располагают несколькими типами эхокардиографических исследований. Один тип позволяет проанализировать движение структур сердца (предсердий, желудочков, клапанов) в реальном времени. Другой позволяет определять скорость движение крови и турбулентность кровотока (допплер-эхокардиография). Считается, что ЭХО является полным, если применен допплеровский метод определения скорости кровотока на разных участках сердца и сосудов.

К сожалению, ЭХО нельзя провести больным, страдающим ожирением и эмфиземой легких (различные поражения легких, приводящие к их избыточному наполнению воздухом).

Что определяют с помощью допплер-эхокардиографии

Методика исследования сердца получила название от эффекта Допплера. Эффект открыт в области физики, и суть его такова. Если ультразвуковая волна отражается от движущейся структуры, частота волны изменяется: как только структура приближается к датчику, скорость увеличивается, при отдалении – уменьшается. И чем быстрее движется объект, тем больше изменяется частота волны.

В общем, ничего сложного, а для кардиологии много пользы! Ведь кровоток и является той самой структурой, скорость которой надо определить.

С помощью ЭХО можно диагностировать такие нарушения.

• Изменение толщины и нарушение движения клапанов, которые приводят к их стенозу, пролапсу, недостаточности (Глава 3/Приобретенные пороки сердца).

• Стеноз клапанов, обусловленный изменением створок, образованием спаек, утолщением или укорочением хорд (связующих элементов).

• Ревматические деформации, эндокардит (Глава 2 / Воспаление внутренней оболочки сердца).

• Врожденные пороки, кардиомиопатии (Глава 3 / Врожденные пороки сердца).

• Большинство новообразований (опухолей), захватывающих сердце и перикард (наружную оболочку сердца).

О чем расскажет биохимия крови при аритмиях

При устойчивой аритмии проводят общий анализ крови, чтобы определить содержание гемоглобина. При низком уровне гемоглобина дополнительно исследуют концентрацию железа в крови. Обязательно делают биохимический анализ крови на содержание таких электролитов, как калий, магний, кальций. Недостаток этих элементов в организме может провоцировать аритмию. При тяжелых приступах аритмии, стенокардии определяют содержание отдельных ферментов, органических ускорителей биохимических процессов. Это позволяет уточнить диагноз. А теперь последовательно разберем, что дает каждый показатель.

Гемоглобин

Гемоглобин это красный железосодержащий пигмент крови, он является основной составляющей эритроцитов, красных кровяных телец. Гемоглобин доставляет кислород к клеткам организма, а углекислый газ несет на очистку. Пониженный гемоглобин при железодефицитной анемии провоцирует тахикардию, поскольку для нормального питания тканей кислородом сердцу приходится работать учащенно. Представьте себе, в каком затруднительном положении оказывается миокард, если он и сам страдает от недостатка кислорода.

В норме кровь мужчин содержит гемоглобин в количестве 130160 г/л, у женщин показатель ниже 120140 г/л (в новых нормах соответственно 1214 и 1316 г%).

Конец ознакомительного фрагмента.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Ответ на вопрос: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

— Блокада правой ножки пучка Гиса, полная или неполная: блокада или замедление проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. — Блокада левой.

Нарушение проводимости по правой ножке пучка гиса! Что это???

ЭКГ детей и подростков. Гутхайль X.

Глава 2. Нарушения внутрижелудочковой проводимости: блокады ножек пучка Гиса

А. Линдингер (A. Lindinger), X. Гутхайль (Н. Gutheil)

Определение

Блокады ножек пучка Гиса — нарушение внутрижелудочкового распространения возбуждения в результате прерывания (полная блокада) или замедления проведения (неполная блокада) по одной из ножек пучка Гиса.

Классификация. По локализации и выраженности различают следующие формы.

— Блокада правой ножки пучка Гиса, полная или неполная: блокада или замедление проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса.

— Блокада левой ножки пучка Гиса, неполная или полная: блокада или замедление проведения возбуждения по левой ножке пучка Гиса.

— Блокада одной из ветвей левой ножки пучка Гиса:

— передней;

— задней.

Определения.

— Унифасцикулярная блокада: блокада одного из трех путей проводящей системы.

— Бифасцикулярная блокада: блокада двух из трех путей, например при оперированных пороках, часто комбинация блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

— Трифасцикулярная блокада: дистальная блокада всех трех путей (в детском возрасте наблюдается редко; рис. 2-1, 2-2)

ЭКГ-критерии.

Общие признаки блокад ножек пучка Гиса.

— Увеличение длительности комплекса QRS (сверх возрастной нормы).

— Расширенный зазубренный комплекс QRS, чаще всего увеличение его амплитуды.

— Удлинение интервала Q-R, увеличение времени внутреннего отклонения.

— Вторичные нарушения реполяризации как следствие аномальной деполяризации: ST и Т могут быть дискордантны.

Рис. 2-1. Локализация отдельных форм блокад ножек пучка Гиса и их возможные комбинации (схематическое изображение).

А. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Б. Блокада левой ножки пучка Гиса.

В. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Г. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Д. Блокада правой ножки пучка Гиса+блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Е. Блокада правой ножки пучка Гиса + блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Ж. Блокада правой ножки пучка Гиса + блокада передней и задней ветвей ножек пучка Гиса.

Рис. 2-2. Графическое изображение ЭКГ при отдельных формах блокад.

Формы блокад правой ножки пучка Гиса

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Патофизиология. Распространение возбуждения происходит сначала по левой ножке пучка Гиса, расположенной в краниальной части межжелудочковой перегородки, и отсюда — по участку правой ножки, расположенной дистальнее места прерывания. Это сначала «правильное» проведение возбуждения объясняет относительно узкую начальную часть комплекса QRS, для которой характерно вертикальное отклонение электрической оси сердца. Именно поэтому в данном случае определение положения электрической оси сердца возможно по начальному вектору в отведениях от конечностей.

Причины. В детском возрасте они многообразны: вмешательства на сердце (например, коррекция тетрады Фалло, реже — дефекта межжелудочковой перегородки). Изолированная врожденная блокада правой ножки пучка Гиса встречается редко, причиной ее могут быть воспалительные заболевания сердца.

ЭКГ-критерии.

— Отведения от конечностей: положение электрической оси определяют по вектору начальной части комплекса QRS (около 40 мс), преимущественно отклонение электрической оси вправо с rS-конфигурацией в отведении I (и II), R’ в aVR.

— Грудные отведения:

— правые грудные — расширенный, высокий, резко зазубренный зубец R, дискордантность сегмента ST и зубца Т, увеличение времени внутреннего отклонения;

— левые грудные — узкий зубец R, широкий S (гS, RS, Rs-форма).

Распространенность.

— У детей и подростков чаще всего как следствие вмешательств на сердце, частота развития после оперативного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки составляет менее 1%, после коррекции тетрады Фалло в зависимости от оперативной техники 50-90% (см. главу 7).

— После исключения пороков и воспалительных заболеваний сердца можно говорить об идиопатической форме (рис. 2-3).

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии.

Различия между неполной и полной блокадой правой ножки пучка Гиса формально носят количественный характер.

— Нормальная длительность комплекса QRS в сочетании с зазубренным или поздним зубцом R и уширенным S.

— Второй, немного расширенный, зубец R (R’) в правых грудных отведениях до V2.

— Высокоамплитудный R в правых грудных отведениях — признак перегрузки объемом правого желудочка, о чем свидетельствуют также относительно расширенный зубец S в левых грудных отведениях (Rs или RS-конфигурация) и дискордантность зубца Т в правых грудных отведениях до V2 (рис. 2-4,2-5).

Рис. 2-3. ЭКГ 16-летнего мальчика с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (с помощью визуализирующих методов исключены структурные и функциональные патологии сердца). Синусовый ритм 50-60 в минуту, дискордантное отклонение электрической оси сердца вправо, расширение комплекса QRS (0,14 мс), S в I, II, R в III значительно зазубрен, высокоамплитудный, расширенный зубец R в aVR. Высокоамплитудный, расширенный R в V1, в V2 значительно зазубрен. T в V1 отрицательный, в V2 и V3 претерминально отрицательный, в V4-V6 — положительный.

Рис. 2- 4. А, Б. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Конфигурация QRS в грудных отведениях V1-V2 и V5-V6.

А. Изолированная неполная блокада правой ножки пучка Гиса («чистое» нарушение проведения возбуждения).

Б. Неполная блокада правой ножки -Т перегрузка объемом правого желудочка.

Распространенность.

— Очень часто встречается у детей младшего и школьного возраста, у подростков — редко. В основе лежит замедление проведения возбуждения в выводном отделе правого желудочка. Изолированная блокада правой ножки пучка Гиса не имеет патологического значения.

— Воронкообразная грудная клетка (pectus ехсаvatum). В основе лежат аномалии расположения сердца: смещение влево; вследствие поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево) правый желудочек и выходной тракт поворачиваются кпереди.

Формы блокад левой ножки пучка Гиса

— Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Патофизиология. При замедлении проведения возбуждения или полной блокаде сначала происходит распространение возбуждения по правой ножке пучка Гиса к миокарду правого желудочка и оттуда — к миокарду левого желудочка. Это означает значительное замедление проведения возбуждения с момента появления комплекса QRS в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-критерии.

— Отведения от конечностей:

— часто отклонение электрической оси сердца влево — в отведении I высокий положительный, значительно расщепленный и расширенный зубец R, отсутствие зубца Q или S, направление основного зубца комплекса QRS в II и III (aVL и aVF) преимущественно отрицательное, отсутствие зубца R в III при отклонении электрической оси влево;

— сегмент ST и зубец Т дискордантны к вектору комплекса QRS.

Грудные отведения:

— в V1 и V2 чаще всего отсутствует зубец R (QS- форма), возможен низкоамплитудный зубец R при высокоамплитудном зубце S (rS-форма);

— в V5 и V6 высокоамплитудные, расширенные, расщепленные зубцы R, увеличение времени внутреннего отклонения, отсутствие зубца Q;

— подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, в левых — депрессия сегмента ST, зубец Т дискордантный;

— возможно отсутствие переходной зоны с внезапным переходом QS-формы в R-форму.

Распространенность. Блокада левой ножки пучка Гиса у детей и подростков возникает редко и, как правило, является проявлением тяжелого поражения миокарда. Встречается при пороках сердца с выраженной гипертрофией левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия), а также после миокардита или оперативного вмешательства в области выходного тракта левого желудочка (рис. 2-6).

Рис. 2-5, А-Г. Форма комплекса QRS при изолированной неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (вариант нормы).

А. ЭКГ ребенка 6 мес. Грудные отведения: неполная блокада правой ножки пучка Гиса в Vr4 с расщеплением нисходящего колена зубца R.

Б. ЭКГ ребенка 8 мес. Грудные отведения: М- и W-образная форма QRS-комплексов в Vr4. Расщепление нисходящего колена зубца R.

В. ЭКГ ребенка 1 год 2 мес. Отведения от конечностей и грудные отведения: расщепление комплекса QRS в III, aVF и правых грудных отведениях.

Г. ЭКГ ребенка 3 года. Отведения от конечностей и грудные отведения: RSr-конфигурация в Vr4, в отведениях Vr3 и V1 зазубрина на восходящем колене зубца S.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии.

— Комплекс QRS не расширен сверх возрастной нормы с минимально выраженной деформацией.

— Патогномоничный признак — очень низкая амплитуда или отсутствие зубца R в V1 и V2.

— Переходная зона в грудных отведениях часто узкая или отсутствует.

— Отсутствие или едва различимые зубцы Q в I и V6, а также отсутствие зубцов S.

— Интервал QR (время внутреннего отклонения) в левых грудных отведениях чаще всего незначительно удлинен.

Распространенность. В детском и подростковом возрасте изолированная неполная блокада левой ножки пучка Гиса встречается очень редко. Может наблюдаться при пороках сердца с перегрузкой объемом и давлением левого желудочка или воспалительных заболеваниях сердца.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии.

— Комплекс QRS не расширен сверх возрастной нормы.

— Резкое отклонение электрической оси сердца влево с поворотом угла ос от -30 до -60°, высокоамплитудный зубец R в I, aVL, преобладание зубца S в II, III, aVF.

— В правых грудных отведениях rS-форма, в левых грудных отведениях qRs или Rs-форма. Распространенность.

— Частая причина у детей — врожденные пороки сердца с аномальным положением или повреждением передней ветви левой ножки пучка Гиса (частичный или полный АВК, единый желудочек, атрезия трехстворчатого клапана, аномалии отхождения левой коронарной артерии).

— Повреждения передней ветви левой ножки пучка Гиса во время оперативного вмешательства, причем вследствие близкого расположения нередко повреждают и правую ножку пучка Гиса (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса в комбинации с полной блокадой правой ножки пучка Гиса, например, после операции при тетраде Фалло, см. ниже).

Рис. 2-6. ЭКГ 12-летнего больного с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией: градиент давления в выводном отделе левого желудочка 80 мм рт.ст. Синусовый ритм, дискордантное отклонение электрической оси сердца влево, расширение зубца Р (0,10 с), двугорбый, в правых грудных отведениях — с подчеркнутой отрицательной частью (Р sinistroatriale), R в I, II, aVL расширен и расщеплен (0,1 б с), зубец Sрасширен в III, aVF. В грудных отведениях QS-форма в правых грудных отведениях до V3 при отсутствии зубца R, в V4 rS-форма, в V5 и V6 Rs-форма. Подъем сегмента ST в V1-V3 с положительным зубцом Т, в левых грудных отведениях — выпуклая депрессия сегмента ST + глубокий отрицательный зубец T дискордантность). Калибровка: в отведениях от конечностей 1 см=1 мВ, в грудных отведениях — 0,5 см=1 мВ. Выраженное замедление внутрижелудочкового проведения с картиной блокады левой ножки пучка Гиса.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-критерии.

— Комплекс QRS не расширен.

— Положение электрической оси сердца — вплоть до резкого отклонения вправо (угол α от +90 до +180°) при отсутствии других признаков гипертрофии правого желудочка; в отведениях I и aVL возникает rS-форма, в III и aVF — qR-форма с высокоамплитудными зубцами R и небольшим увеличением времени внутреннего отклонения.

— В правых грудных отведениях rS-форма, в левых — qR-форма.

За исключением признаков резкого отклонения электрической оси сердца вправо, ЭКГ не изменена, что затрудняет диагностику блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Распространенность.

В детском возрасте очень редко, после воспалительно-дегенеративных заболеваний.

Бифасцикулярная блокада

Определение и патофизиология. Блокада двух из трех путей проводящей системы. В детском возрасте клиническое значение имеет блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-критерии. Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с резким отклонением электрической оси сердца влево.

Распространенность. Анатомическая близость расположения проксимального отдела правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса объясняет поражение обоих пучков в рамках оперативного вмешательства. Типичный пример: изменение положения электрической оси сердца — отклонение вправо с узкими комплексами QRS в предоперационном периоде и резкое отклонение электрической оси влево с картиной блокады правой ножки пучка Гиса после оперативного лечения тетрады Фалло (рис. 2-7).

Трифасцикулярная блокада

Патофизиология. Трифасцикулярную блокаду в результате прерывания проведения возбуждения по всем трем путям в дистальных отделах по данным поверхностной ЭКГ нельзя однозначно дифференцировать с центральной АВ-блокадой III степени. В отличие от врожденной АВ-блокады III степени, существует выраженное замедление проведения возбуждения вследствие распространения его только по миокарду, что приводит к значительному расширению комплексов QRS. Интервал HV удлинен, что на поверхностной ЭКГ проявляется как АВ-блокада II степени.

Распространенность и ЭКГ-критерии. Как правило, встречается очень редко: в детском возрасте может развиваться из послеоперационной бифасцикулярной блокады в результате замедления проведения или блокады третьего пучка. Как результат — расширение комплекса QRS и ЭКГ- критерии бифасцикулярной блокады в сочетании с АВ-блокадой I или II степени.

Рис. 2-7. А, Б. ЭКГ ребенка 9 мес с тетрадой Фалло.

А. ЭКГ в предоперационном периоде: синусовый ритм, отклонение электрической оси вправо, патологическая гипертрофия правого желудочка, длительность комплекса QRS 0,07 с.

Б. ЭКГ в послеоперационном периоде: выраженное расширение комплекса QRS (0,14 с), полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с резким отклонением электрической оси влево в рамках бифасцикулярной блокады.

 



Возможно прогрессирование заболевания от нормы до блокады правой ножки пучка Гиса и далее вплоть до полной блокады сердца. СПНПС.

Диагностика нарушений проводимости сердца (часть 2)

Иногда в расшифровке кардиограммы можно увидеть надпись «блокада ножки пучка Гиса». Насколько она опасна и что из себя представляет?

Чтобы ответить на поставленный вопрос, необходимо несколько слов сказать об электрофизиологии сердечной мышцы.

Как известно, сердце состоит из четырех камер – левого и правого предсердия, левого и правого желудочка. К каждой из камер подходят различные нервы. Но, еще сердце обладает отличительной особенностью, в области его правого предсердия располагается особая зона, носящая название синусового узла, в котором генерируется электрический импульс, заставляющий сокращаться сердце человека. Из этого синусового узла отходят три ответвления, называемые пучками, по которым, собственно, и происходит передача электрического импульса. Эти пучки охватывают правое и левое предсердие, и носят название пучков Венкебаха, Тореля и Бахмана. Дальше пучки собираются в так называемый, атриовентрикулярный узел (АВ-узел), после чего распространяются на правый и левый желудочек, образуя две ветви – левую ножку пучка Гиса и правую ножку пучка Гиса.

В свою очередь, левая ножка пучка Гиса разветвляется на передне-верхнюю ветвь левой ножки и задне-нижнюю ветвь левой ножки.

В некоторых случаях у человека развиваются патологии, при которых прекращается или видоизменяется передача электрического импульса по тому или иному пучку или ножке. Такие патологические состояния называются блокадами. Некоторые из таких блокад являются относительно не опасными для здоровья человека, а некоторые требуют срочного врачебного вмешательства.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) подразделяется на полную или ПБПНПГ и не полную или НБПНПГ, это оценивается по некоторым критериям на ЭКГ.

Если она не вызвана другим заболеванием, то сама по себе БПНПГ не несет большой опасности и не требует какого-либо лечения. Однако, в некоторых случаях может быть предвестником достаточно опасных осложнений, например, развиться в результате перегрузок правых отделов сердца. В таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в первую очередь эхокардиографии или ЭхоКГ, которая даст ответ о наличии или отсутствии вышеуказанной патологии. На ЭхоКГ врач будет видеть, все отделы сердца, нет ли признаков легочной гипертензии, не расширены ли полости, нет ли там каких-либо патологических изменений в клапанах, которые приводят к перегрузке сердца. Также полная блокада правой ножки может быть ограничением для приема некоторых антиаритмических препаратов, что тоже важно. Но сама по себе блокада правой ножки ничего плохого не делает и человек от этого не умирает.

Неполная блокада правой ножки, особенно, если она обнаружена впервые, требует также дополнительных исследований в виде эхокардиографии, для исключения тех же причин.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) является более серьезной патологией. В случае, если она выявлена впервые, согласно рекомендациям Российского Здравоохранения, пациент должен быть срочно госпитализирован. Такая предосторожность вызвана тем, что ПБЛНПГ может быть следствием трансмурального инфаркта передней стенки или верхушки левого желудочка, который является весьма крупным инфарктом. Для того, чтобы выяснить наличие или отсутствие инфаркта, необходимо проведение дополнительных исследований в стационарных условиях.

В числе других исследований, выполняется ЭхоКГ, в ходе которой врач смотрит за сокращением стенок сердца. Если признаков инфаркта не обнаружено, то скорее всего, ПБЛНПГ не вызвана какой-либо патологией коронарных артерий, а является самостоятельным заболеванием.

Блокада может быть приходящей, транзиторной или тахизависимой, то есть появляться на ЭКГ или суточном мониторе только при ускорении пульса. Такая блокада никак не лечится, а лишь наблюдается или принимаются симптоматические меры, например, урежение пульса с помощью определенных лекарств. Такие блокады могут являться ограничением к приему некоторых антиаритмических препаратов.

Особенностью ПБЛНПГ является тот факт, что зачастую отследить по ЭКГ возможные ухудшения кровоснабжения сердца и другие признаки изменений в работе сердца на ее фоне сложнее. Поэтому таким пациентам, например, уже нельзя проводить нагрузочный тест ЭКГ в виде велоэргометрии или тредмил-теста, а нужна только стресс эхокардиография, в ходе которой проводится УЗИ сердца под нагрузкой, так как ЭКГ на фоне полной блокады левой ножки уже малоинформативно.

Есть еще некоторые разновидности блокад ножек Гиса такие как блокады передней ветви и задней ветви пучка Гиса. Эти ветви отходят от левой ножки пучка Гиса, о которой говорилось выше и они тоже могут блокироваться.

Эти виды блокад могут быть так же проявлением некоторых патологических изменений в сердце: например гипертрофии желудочков или изменения положения сердца. При исключении вышеописанных заболеваний, сами по себе большого значения не имеют. Например, сочетанные блокады передне-верхнего разветвления и блокада правой ножки или сочетание передне-верхнего разветвления и блокада левой ножки – имеют клиническое значение в виде ограничений к назначению определенных классов антиаритмических препаратов или в увеличении риска развития грозных осложнений таких как полная трехпучковая блокада, требующая установки кардиостимулятора. Но опять же, какого-то конкретного медикаментозного лечения таких блокад не существует.

Так же можно встретить в заключении по ЭКГ фразу: местная внутрижелудочковая блокада или местные нарушения внутрижелудочкового проведения- эти фразы не несут важного клинического значения и не являются опасными.

Материал опубликован пользователем.
Нажмите кнопку «Написать», чтобы рассказать свою историю.

Написать

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса (правой, левой) — meduniver.com

задней ветви левой ножки;; сочетанная. По степени нарушения проводимости блокада может быть полной и неполной, а также преходящей и постоянной.